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儿童青少年近视已逐渐成为全球性公共卫生问题。据估计，2025年全球19岁以下近视人数将达到3.24亿，患病率为12.4%。据2020年全国性调查数据显示，我国6~18岁儿童青少年总体近视率达52.7%，人数达1亿，处于全球前位。近年来，随着我国政府部门将儿童青少年近视防控列入战略任务内容，有力推动了各方加大资源投入，取得诸多阶段性成效。但目前实现2030年近视率下降战略目标的任务依然艰巨，重治(矫正)轻防现象普遍存在，应尽快回归“预防为主，防治结合”策略。近视一旦发生难以逆转，前移预防关口、着力预防低龄儿童远视储备量不足和过早进入近视前期，可有效减缓近视的发生和发展。因此，重视远视储备的研究和应用实践具有重要意义。

· 远视储备相关概念 ·

远视储备概念源自对儿童青少年屈光发育过程特征性变化的理解，大多数新生儿眼屈光度处于远视状态，随后眼轴不断增长，远视度数逐渐降低趋于正视，这一过程称为正视化。儿童正视化过程中存在的远视度数大小即可称为远视储备量。如眼球正常发育，到成人期远视储备还没有消耗完，就不会发生近视；反之，如过早消耗，正视化过程提早结束，则发展为近视。2021年《儿童青少年近视防控适宜技术指南(更新版)》给出了远视储备量描述，即正视化前的远视大多为生理性远视，是一种“远视储备”，可理解为“对抗”发展为近视的“缓冲区”。

远视储备量不足指睫状肌麻痹(俗称“散瞳”)验光后屈光状态虽未达到近视标准，但远视度数低于相应年龄段生理值(或推荐值)范围。在远视储备的英文描述方面，过去将其作为近视发生影响因素或预测因子的研究报告中，多使用基线屈光度、基线屈光状态或基线等效球镜(spherical equivalence, SE)；近两年我国学者在中英文学术报告陆续开始使用远视储备(hyperopia reserve)这一名词，被国际近视研究院所关注，指出来自中国的几项研究关于远视储备不足(low hyperopia reserve)的概念与他们提出的近视前期(pre-myopia)是一脉相承的。

· 远视储备对新发近视的预测能力 ·

多项研究表明，远视储备量是预测近视发生的简便有效指标。美国一项对4512名6~11岁未近视儿童的随访研究发现，基线屈光度 < +0.75 D的6岁儿童2年近视发生风险显著增加。中国台北一项在6 784名二年级学生中的研究发现，基线屈光度正视组(-0.50~+0.50 D)中93.3%在1年后新发近视，相比于基线屈光度>+3.00 D组，正视组发生近视的风险比(HR值)达19.37。悉尼近视队列研究报道，相比于父母遗传、户外活动、近距离用眼时间等因素，基线时较低的远视度数是新发近视最强的预测因子，ROC曲线下面积(AUC值)可达0.84。一项在上海市宝山区的研究也发现，基线SE预测一至三年级学生2年近视发生的AUC值可达0.86，临界值为+0.50 D；即使在SE基础上增加眼轴长度/角膜曲率半径(AL/CR)、年龄、性别和父母遗传进行联合预测，AUC值仅提升0.018。

远视储备越低近视风险越高。根据上海市宝山区研究，小学一至三年级学生2和4年近视累积发病率随着基线远视屈光度的减少而升高，基线SE为-0.50~0.00 D的学生2年累积近视发生率为86.8%，而在SE>+2.00 D组，2年近视发生率为0。悉尼近视队列研究以+2.00 D为参照组，基线SE为+0.50~+1.00 D新发近视的OR值为36.5，而SE在+0.00~+0.50 D之间的OR值为131.7，-0.05~+0.00 D组的OR值达395.0。李仕明等2022年报道安阳儿童眼病研究2628名未患近视的一年级学生5年随访研究结果显示，基线SE为>+2.00 D、+1.50~+2.00 D、+1.00~+1.50 D、+0.50~+1.00 D、0.00~+0.50 D、-0.50~0.00 D的学生，5年近视累积发病率分别为4.6%，26.3%，52.3%，78.6%，92.6%和94.3%，远视储备每增加1.00 D，5年后屈光度可少降低1.69 D，与上海市宝山区研究结果相似。

· 远视储备参考值的界定与应用 ·

参考值也称为正常值，是指绝大多数“正常人”的指标值。因目前儿童青少年人群普遍向近视方向漂移，从横断面流行病学调查得到的非近视人群的屈光分布值不宜作为足够抵抗近视发生的远视储备参考值。不同年龄段儿童青少年远视储备参考值理想的制定方法应是建立儿童队列，采用睫状肌麻痹验光从3岁每年随访直至18岁，然后选出在18岁时仍未近视对象，回顾计算其在各个年龄段时的远视储备分布值。然而，当前国内外尚缺乏如此高质量的长期随访队列，因此缺乏可供不同年龄段儿童青少年实践应用的远视储备参考值。

在有限数据条件下，部分研究尝试给出了远视储备推荐值。褚仁远等曾提出不同发育阶段儿童应具备的远视屈光度：3岁为+1.75~+2.00 D，8岁为+1.25~+1.50 D，12岁为+0.75~+1.00 D。国际近视研究院将近视前期定义为-0.50 D < SE≤+0.75 D，结合其基线屈光度、年龄和其他可量化危险因素，有较大可能在未来发展为近视的对象。美国种族和屈光不正纵向协作评估(Collaborative Longitudinal Evaluation of Ethnicity and Refractive Error, CLEERE)研究推荐6岁儿童的远视屈光度为+0.75 D，7~8岁为+0.50 D，9~10岁为+0.25 D，并被写入《近视管理白皮书(2022)》眼视光行业专家共识。《中国学龄儿童眼球远视储备、眼轴长度、角膜曲率参考区间及相关遗传因素专家共识(2022年)》(以下简称《专家共识》)给出了6~15岁远视储备均值和参考区间。以往研究给出了3~16岁不同年龄的推荐值和推荐范围，并写入上海地方标准(以下简称“地方标准”)。后两者基于我国实际人群数据测算，具有较大参考价值，但存在一定差异，特别是6~7岁年龄组。

不同研究参考值差异主要源于制定方法和样本人群不同。如《专家共识》是筛选出6岁随访至15岁仍不近视的儿童，再统计这些儿童过去每个年龄段的数据分布情况；优点在于具有较长随访周期的纵向数据，且15岁时还未近视则到18岁时近视可能性较小，但仍可能被低估。地方标准基于1年随访数据倒推法，即利用3~17岁不同年龄1年随访的完整数据库，以17岁不近视为基准，逆向累加相应年龄层的“正常”SE进展值，估计得到17岁不近视“正常”人群在3~16岁每年龄的SE，即远视储备推荐值；优点在于尽可能考虑了成年时仍未近视对象的远视储备情况，也因此可能会高估，但8，12岁儿童远视储备值与褚仁远等提出的较接近。

《专家共识》和地方标准为当前应用实践提供了重要参考，具体实践采纳何种版本取决于实践者对防控目标的预期以及资源投入情况。“低版”参考值指《专家共识》中较低的远视储备值，这样的值可能更易于实现，“高版”参考值指地方标准，这样的值对近视防控效果可能更好，但实现的难度也更大。如前所示，一年级(6，7岁)学生SE为+1.00~+1.50 D情况下，5年近视累积发病率仍有52.3%，如在不能很好干预危险因素情况下，采用“低版”+1.38 D为参考，有可能一半的学生在5年后近视；如采用“高版”+2.08 D，5年后近视发生率就能控制在极低水平，约85.0%的一年级学生可能都会被认定为远视储备不足，由此也提醒应将预防关口前移到学龄前儿童。

此外，远视储备参考值应用时应注意以下几点：(1)实践中观察到一些个体远视储备很低但多年亦未近视，应尽可能结合更多参数和个体差异综合考虑。(2)远视储备不是越高越好，须结合视力等综合判断，超过正常范围上限可能提示弱视。(3)使用不同的睫状肌麻痹剂需要换算后再使用参考值。上述《专家共识》和地方标准参考值制定均使用1%盐酸环喷托酯滴眼液。如使用1%阿托品，应酌情减去+0.25 D；如使用0.5%复方托吡卡胺，应酌情加上+0.25 D，但此仅为粗略换算。(4)在无条件开展睫状肌麻痹时，可参考有关筛查规范：对于裸眼视力正常的儿童青少年，非睫状肌麻痹SE < 0.00 D判定为可疑远视储备不足；使用眼轴长度进行判断时，如前述可参考有关共识，但准确度仍有待提升。

· 远视储备的分类评价与干预措施 ·

根据目前防控现状，6~18岁儿童青少年绝大部分远视储备不足。因此，除策略上必须向6岁以下学龄前儿童前移预防关口外，笔者认为基于远视储备情况开展分类管理，对合理配置资源、提升精准防控水平和效果是非常必要的。基于以上研究推荐的参考值，结合国内外研究与实践进展，可将未近视儿童分为远视储备充足、远视储备相对不足、近视前期3个主要类别差异化管理。

对远视储备充足的儿童，即远视屈光度不低于相应年龄推荐值的对象，推荐采取的措施主要包括鼓励进行充足的户外活动、培养良好的用眼习惯、优化视觉环境，以努力保持远视储备平稳消耗、减少近视风险。建议每6~12个月随访监测。

对远视储备相对不足的儿童，即远视屈光度>0.75 D但低于相应年龄推荐值的对象，建议采取更强化的干预措施，包括增加户外活动时间，例如通过布置户外家庭作业、可能的情况下使用智能工具监测户外活动时长和发送提醒短信等手段促进户外活动努力延缓向近视前期进展的速度。建议每3~6个月随访监测。

对近视前期儿童，即远视储备较少、近视发展风险较高的对象，干预措施效果可能有限。既往研究显示，近视前期小学低年级儿童2年发病率超过60%。目前已有研究表明，对低于+1.00 D的非近视低远视储备儿童给予低浓度阿托品干预、对不高于+0.50 D且有父母近视遗传背景的非近视儿童给予低强度红光干预，均可以起到50%以上的延缓近视效果。建议在专业医生指导下采取可行和可及的干预措施，至少每3个月随访监测。

· 总结与展望 ·

综上所述，从幼年期起开展基于远视储备的近视防控关口前移管理，对预防近视的发生、减缓近视的发展以及降低高度近视致盲风险具有至关重要的作用。为此需要加大远视储备相关科普宣传力度，提高公众和相关从业者的正确认识，并积极推动有关政策制定和具体实践落地。同时应加大研究探索，例如，有计划地开展具有全国代表性的人群长期随访研究，运用金标准睫状肌麻痹检测方法，充分考虑年龄、性别、地区、民族等因素，制定更科学的远视储备参考值以及摸清人群远视储备底数；加强对低年龄儿童早期屈光发育规律的研究和认识；结合智能新技术研发更精准便捷的远视储备测量方法和工具；探索保持远视储备合理消耗的适宜干预技术措施以及评估成本效益等，为深化远视储备应用实践提供高质量的循证依据，以达到提高近视防控效果和实现国家降低近视率的战略目标。